Un compte de dépenses santé (HSA) n'est pas une assurance. C'est une entente de remboursement auto-assurée, financée par l'employeur : l'employeur met de côté un montant fixe par employé(e), l'employé(e) soumet un reçu pour une dépense médicale admissible, et l'employeur le rembourse en franchise d'impôt. Aucun assureur ne se porte garant. Aucune prime ne l'achète. Rien n'est mis en commun.
La confusion est compréhensible, car l'Agence du revenu du Canada (ARC) emploie un vocabulaire d'assurance pour décrire la structure. Pour que les remboursements soient libres d'impôt, le régime doit se qualifier comme régime privé de services de santé (PHSP), et l'une des conditions de l'ARC est que l'entente comporte « un élément de risque », c'est-à-dire, selon les termes de l'agence, qu'elle soit de la nature d'une assurance. C'est un critère fiscal, pas un critère d'agrément. Le satisfaire ne transforme pas votre HSA en police d'assurance, et cela ne met pas le bilan d'un assureur derrière les réclamations de vos employé(e)s.
Voici ce que cela change : qui paie, ce qui se passe quand une réclamation est énorme, comment les réclamations sont décidées, et quand un régime assuré est la meilleure réponse. Si vous cherchez encore à comprendre ce qu'est le compte lui-même, commencez par notre explication de ce qu'est un compte de dépenses santé.
Ce que l'ARC exige réellement
Il n'existe aucune loi appelée Loi sur le compte de dépenses santé. Le traitement fiscal découle de la définition d'un régime privé de services de santé, et l'ARC énonce les conditions qu'un régime doit respecter sur sa propre page. Deux d'entre elles font l'essentiel du travail.
La première est le critère de couverture. Depuis le 1er janvier 2015, la position de l'ARC est qu'un régime se qualifie lorsque la totalité ou la quasi-totalité des primes payées dans le cadre du régime (généralement interprétée comme 90 % ou plus) se rapporte à des frais médicaux admissibles au crédit d'impôt pour frais médicaux, c'est-à-dire les dépenses énumérées au paragraphe 118.2(2) de la Loi de l'impôt sur le revenu : médicaments d'ordonnance, soins dentaires, soins de la vue, praticiens paramédicaux, appareils médicaux et une longue liste d'éléments précis.
La seconde est l'élément de risque. Les éléments d'un régime « de la nature d'une assurance » proviennent du bulletin d'interprétation IT-339R2, depuis intégré à la position publiée par l'ARC sur les PHSP : l'engagement d'une personne à en indemniser une autre, moyennant une contrepartie convenue, contre une perte incertaine quant à savoir si elle se produira, ou quand. Dans un HSA, c'est l'employeur qui prend cet engagement, et l'incertitude est réelle, car personne ne sait à l'avance qui réclamera, ni pour quoi.
C'est aussi pourquoi les crédits inutilisés ne peuvent pas s'accumuler indéfiniment ni être encaissés. Une somme qu'un(e) employé(e) est garanti(e) de recevoir ne comporte aucune incertitude, et un régime sans incertitude est une rémunération, pas un PHSP.
Ce qui change en l'absence d'assureur
Aucune souscription. Un assureur établit le prix d'un régime collectif selon l'effectif, la répartition par âge, le secteur d'activité et l'historique des réclamations, ce qui explique pourquoi les très petits employeurs se font souvent refuser d'emblée. Un HSA n'a rien à souscrire, puisqu'aucun risque n'est transféré. Une entreprise incorporée de deux personnes et une entreprise de 200 personnes se mettent en place de la même façon.
Aucune prime. Rien n'est payé mensuellement pour acheter une couverture. Le coût correspond aux réclamations réellement remboursées, plus des frais d'administration, de sorte que les dollars non réclamés ne sont pas dépensés. Cela inverse le problème budgétaire : avec un régime assuré, une faible utilisation signifie que vous avez payé trop cher ; avec un HSA, elle signifie que vous avez sous-dépensé.
Aucune mise en commun des risques, aucun renouvellement. Dans un régime assuré, vos primes subventionnent les mauvaises années des autres employeurs, et les leurs subventionnent les vôtres, et une année chargée entraîne une nouvelle tarification au renouvellement. Chaque employeur qui a un HSA finance uniquement les réclamations de ses propres employé(e)s, et il n'y a aucune police à renouveler.
Un encadrement réglementaire différent. Une police collective est un contrat d'assurance émis par un assureur agréé et supervisé par l'organisme de réglementation compétent pour cet assureur. Un HSA auto-assuré n'est pas un contrat d'assurance, de sorte que le régime lui-même n'est pas un produit d'assurance réglementé comme tel. Il faut lire cela au sens strict : l'employeur reste lié par les normes du travail, les droits de la personne et le droit à la vie privée, le régime doit toujours satisfaire l'ARC, les règles provinciales varient, et toute composante assurée ajoutée, comme une assurance-vie combinée à un HSA ou une couche d'assurance stop-loss, est un produit agréé réglementé comme tel.
Qui assume le risque
C'est l'employeur. Chaque dollar remboursé est un dollar de l'employeur, versé lorsque la réclamation est approuvée. Un administrateur tiers adjudique et effectue le paiement, et peut détenir des fonds en fiducie pour régler rapidement, mais il n'indemnise personne.
Pour la plupart des petites et moyennes entreprises canadiennes, c'est un avantage, pas un risque, parce que l'exposition est plafonnée par conception. Attribuez 1 500 $ chacun à 25 employé(e)s, et la pire année possible coûte 37 500 $, plus les frais. Les réclamations ne peuvent pas dépasser l'attribution, parce que le compte cesse de payer une fois le solde épuisé. Ce plafond explique pourquoi une réclamation catastrophique se comporte si différemment ici.
La réclamation catastrophique
Un(e) employé(e) se voit prescrire un médicament spécialisé coûtant 95 000 $ par année, un cas peu courant, mais pas rare. Dans un régime collectif dont le maximum annuel pour les médicaments est élevé ou inexistant, c'est l'assureur qui paie, et l'employeur le ressent un an plus tard sous la forme d'une hausse au renouvellement, répartie sur l'ensemble du groupe.
Avec un HSA autonome doté d'une attribution de 2 000 $, le régime paie 2 000 $. Les 93 000 $ restants ne sont couverts par rien, et l'employé(e) se rabat sur le programme provincial de médicaments, le programme de soutien aux patients du fabricant, et son propre argent. Le régime a fait ce pour quoi il a été conçu. Il n'a jamais été conçu pour cela.
C'est la limite honnête du régime, et les employeurs exposés à un risque catastrophique réel y répondent de l'une de deux façons. Certains jumellent le HSA à une petite couche d'assurance stop-loss, peu coûteuse précisément parce qu'elle n'intervient qu'au-delà d'un seuil élevé. D'autres conservent un régime de base assuré pour les médicaments et l'hospitalisation, et ajoutent le HSA par-dessus pour rembourser les écarts et les quotes-parts qu'il laisse derrière lui, tel que la plupart des régimes des grands assureurs le proposent déjà, sous le nom de Health Care Spending Account, ce que notre explication du HCSA couvre.
Ne choisir ni l'un ni l'autre est légitime. Cela devrait toutefois être une décision, pas une découverte.
Comment une réclamation HSA est décidée
C'est ici que la différence cesse d'être théorique, et c'est ce que les employeurs qui passent d'un régime d'assureur trouvent le plus déroutant.
Une réclamation assurée est décidée en fonction d'un contrat. Le libellé indique que la physiothérapie est couverte jusqu'à 500 $ par année avec une référence, ou qu'un médicament figure à un palier donné du formulaire, et l'adjudicateur décide si le reçu correspond. La couverture est un document négocié, de sorte que deux employeurs ayant le même assureur peuvent obtenir des réponses opposées pour le même reçu.
Une réclamation HSA est décidée en fonction d'une liste publique. La question n'est pas « la police couvre-t-elle ceci », mais « cette dépense est-elle une dépense médicale admissible en vertu du paragraphe 118.2(2) », soit la même liste que l'ARC publie pour les frais médicaux admissibles que les particuliers réclament sur leur déclaration personnelle. L'employeur choisit le montant en dollars. Ni l'employeur ni l'administrateur ne choisissent les règles d'admissibilité.
Les refus se concentrent donc dans des catégories prévisibles (les produits en vente libre sans ordonnance, les dépenses de gym et de mieux-être, les interventions esthétiques, et les praticiens non autorisés dans la province de l'employé(e)), parce que c'est là que la liste de l'ARC trace des lignes auxquelles les gens ne s'attendent pas. Le même service peut être admissible dans une province et pas dans une autre, sans qu'aucun assureur n'intervienne dans cette différence.
Il n'y a pas non plus d'appel au sens assurantiel, car il n'y a aucun différend de couverture à porter en appel, seulement la question de savoir si la dépense figure sur la liste. Une réclamation rejetée se corrige habituellement en fournissant une ordonnance ou les titres de compétence d'un praticien, plutôt qu'en argumentant. Notre guide sur comment soumettre une réclamation explique quoi joindre dès le premier envoi.
Ne pas satisfaire au critère de l'ARC ne rend pas une dépense infinançable, seulement infinançable en franchise d'impôt par un HSA, ce à quoi servent les comptes imposables de style de vie et de mieux-être. NuvioLife associe 967 services admissibles répartis en 46 catégories de couverture à l'article 118.2 de l'ARC, et achemine le reste vers les comptes qui leur conviennent.
HSA ou régime assuré : un tableau de décision
| Question | HSA | Régime assuré | | --- | --- | --- | | Exposition catastrophique | L'attribution est le plafond, ou on ajoute du stop-loss | Couverture illimitée pour les réclamations coûteuses | | Taille du groupe | N'importe laquelle, y compris une société d'une seule personne | Ce que l'assureur veut bien tarifer, généralement 3 personnes et plus | | Prévisibilité des coûts | Un maximum fixe et connu | Une prime uniforme, avec nouvelle tarification au renouvellement | | Utilisation | Dépenses réparties modestement dans l'équipe | Quelques membres génèrent des coûts récurrents élevés | | Choix de l'employé(e) | Les employé(e)s dirigent leurs propres dollars | Un barème de prestations défini | | Décisions relatives aux réclamations | Réglées en fonction d'une liste d'admissibilité publique | L'assureur détient les décisions de couverture |
La plupart des employeurs de moins d'environ 50 personnes optent pour le HSA, parfois accompagné d'une couche catastrophique. C'est la configuration autour de laquelle notre page HSA pour employeurs est construite.
FAQ
Un compte de dépenses santé est-il la même chose qu'une assurance maladie ?
Non. L'assurance maladie transfère le risque à un assureur agréé en échange d'une prime, et l'assureur paie les réclamations en vertu d'une police. Un compte de dépenses santé est auto-assuré : l'employeur finance une attribution fixe et y puise pour rembourser les dépenses admissibles. L'ARC le reconnaît comme un régime privé de services de santé (PHSP) à des fins fiscales, ce qui est une classification fiscale, pas un agrément d'assurance.
Pourquoi l'ARC dit-elle qu'un HSA doit être « de la nature d'une assurance » ?
Parce qu'un régime privé de services de santé valide doit comporter un élément de risque. L'employeur doit être réellement incertain quant aux réclamations qui arriveront, et quand. Cette exigence empêche un HSA d'être une allocation en argent garantie déguisée en avantage social. C'est une condition qui ne concerne que le traitement libre d'impôt. Elle ne fait pas du régime un contrat d'assurance et ne le soumet pas à la réglementation en assurance.
Que se passe-t-il si les frais médicaux d'un(e) employé(e) dépassent le solde de son HSA ?
Le compte paie jusqu'à concurrence du solde, et pas au-delà. Il n'y a aucun fonds mis en commun derrière lui, ni aucun plafond catastrophique intégré, de sorte que l'employé(e) couvre le reste par des programmes provinciaux, des programmes de soutien du fabricant ou ses propres moyens. Les employeurs préoccupés par cette exposition ajoutent généralement une couche d'assurance stop-loss ou catastrophique, ou conservent un régime de base assuré et utilisent le HSA pour en combler les lacunes.
Ai-je besoin d'un agrément d'assurance ou d'un courtier pour mettre en place un HSA ?
Non. Un HSA est un régime de remboursement financé par l'employeur, administré en vertu d'un document de régime écrit, et non un produit d'assurance qui vous est vendu, de sorte qu'aucun intermédiaire agréé n'est requis. Vous devez toutefois documenter le régime correctement avant que les réclamations soient payées, et vous avez besoin d'une adjudication qui tient le régime à la liste des dépenses admissibles de l'ARC, puisque c'est ce qui protège le traitement libre d'impôt.
Un PHSP est-il réglementé par les organismes provinciaux de réglementation de l'assurance ?
Le régime lui-même ne l'est généralement pas, puisqu'il n'y a ni contrat d'assurance ni assureur agréé émettant une police. Ce qui est réglementé, c'est toute composante assurée qu'un employeur ajoute, comme une police d'assurance stop-loss, ainsi que l'assureur qui la fournit. Le régime demeure assujetti au droit fiscal, au droit du travail, aux droits de la personne et au droit à la vie privée, et les règles peuvent varier d'une province à l'autre, alors confirmez les particularités applicables à la vôtre.
La distinction tient en une seule phrase : l'assurance, ça s'achète, et un HSA, ça se finance. L'une transfère le risque à un assureur, à un prix fixé par la souscription. L'autre garde un montant plafonné de risque dans vos propres livres, dépensé pour vos propres gens, en franchise d'impôt, en fonction d'une liste que l'ARC publie plutôt que d'un contrat que quelqu'un a négocié. Si votre exposition se limite à des dépenses courantes en soins dentaires, en soins de la vue, en services paramédicaux et en médicaments d'ordonnance, vous financer vous-même coûte presque toujours moins cher. Si votre exposition est un médicament à 95 000 $, achetez l'assurance.